Οι συνέπειες της υπογλυκαιμίας

Πληροφοριακά Στοιχεία

Τελευταία ενημέρωση : Δευτέρα, 24 Οκτωβρίου 2016 14:34

Παρακάτω θα μιλήσουμε για την υπογλυκαιμία σε ασθενείς με τύπου 1 ή τύπου 2 διαβήτη. Αυτό είναι ένα τεράστιο πρόβλημα για τους ασθενείς, επειδή περιορίζει πραγματικά το πόσο καλά μπορούν να ελέγχουν το σάκχαρο τους.

Κάθε ασθενής με διαβήτη ξέρει ότι πρέπει να κρατήσει το σάκχαρο του σε σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα για να μειώσει τον κίνδυνο επιπλοκών, αλλά αυτό δύναται να προκαλέσει αύξηση των επεισοδίων υπογλυκαιμίας, το οποίο είναι πραγματικά ο παράγοντας που περιορίζει το πόσο καλά ελέγχεται το σάκχαρο.

Οι συνέπειες της υπογλυκαιμίας ποικίλλουν. Εκτός του ότι είναι άβολη και δυσάρεστη, οι άνθρωποι μπορούν να χάσουν τις αισθήσεις τους, να παρουσιάσουν επιληπτικές κρίσεις ακόμα και να πεθάνουν από την υπογλυκαιμία. Οι ηλικιωμένοι με διαβήτη τύπου 2 όταν παρουσιάσουν ένα επεισόδιο σοβαρής υπογλυκαιμίας που απαιτεί τη βοήθεια ενός άλλου ατόμου έχουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας στο επόμενο έτος. Αυτό είναι πραγματικά κάτι που κάθε γιατρός πρέπει να σκέφτεται όταν παρακολουθεί ασθενείς με διαβήτη.

Εμείς οι γιατροί όταν βλέπουμε κάποιο ασθενή που βρίσκεται σε ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία, θα πρέπει να αναρωτιόμαστε σχετικά με τον κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας. Θα πρέπει να τους ρωτήσουμε για την υπογλυκαιμία τους: όταν αυτή συμβαίνει και εάν αυτή συμβαίνει. Δεν πρέπει να υποθέτουμε ότι οι ασθενείς με υψηλή HbA1c, που ξέρουμε ότι συχνά έχουν υψηλά σάκχαρα, δεν παρουσιάζουν υπογλυκαιμία. Η τρέχουσα βιβλιογραφία δείχνει ότι δεν υπάρχει ισχυρή σχέση μεταξύ των υψηλών ή χαμηλών τιμών HbA1c με τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Δηλαδή, οι άνθρωποι με πολύ υψηλή HbA1c έχουν τον ίδιο κίνδυνο για υπογλυκαιμία, όπως τα άτομα με χαμηλή HbA1c.

Προοπτικές ασθενών

Τι κάνουμε όταν μιλάμε με τους ασθενείς μας για την υπογλυκαιμία; Πρώτον, εγώ συνήθως βλέπω το τετράδιο καταγραφών ή τον μετρητή σακχάρου ή το CGM (συνεχής καταγραφή της γλυκόζης) για να δω εάν παρουσίασαν κάποια υπογλυκαιμία. Επίσης τους ρωτάω για πιθανά μη καταγεγραμμένα επεισόδια υπογλυκαιμίας, επειδή δεν αναγράφονται πάντα.

Στη συνέχεια τους ρωτάω πόσο χαμηλά πρέπει να φτάσουν τα επίπεδα σακχάρου προτού να εμφανίσουν τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας. Αυτό είναι ένα πολύ σημαντικό θέμα, διότι αν οι ασθενείς μας πρέπει να φτάσουν τα 50 ή τα 40 mg/dl, πριν να έχουν οποιοδήποτε σύμπτωμα, αυτό μου λέει ότι βιώνουν συχνά επεισόδια υπογλυκαιμίας. Αυτό μου λέει επίσης ότι συχνά έχουν περισσότερη ινσουλίνη από ό, τι χρειάζονται για τις μεταβολικές απαιτήσεις τους και πρέπει να κάνουμε κάποιες αλλαγές.

Τα άτομα που βιώνουν επαναλαμβανόμενα υπογλυκαιμικά επεισόδια σε σύντομο χρονικό διάστημα αναπτύσσουν συχνά έλλειψη επίγνωσης της υπογλυκαιμίας ή αλλιώς ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία. Αν ρωτήσετε τους ασθενείς σας σε ποια επίπεδα γλυκόζης αισθάνονται υπογλυκαιμικά συμπτώματα, τα άτομα που παρουσιάζουν σπάνια υπογλυκαιμία αναφέρουν ότι εμφανίζονται σε επίπεδα κάτω από τα 60 mg/dl. Αν εμφανίζουν τα συμπτώματα μόνο κάτω από τα 50, ή 40, ή χαμηλότερα, υπάρχει ένα πραγματικό πρόβλημα που πρέπει να αντιμετωπίσουμε.

Εάν το πρόβλημα ανακύπτει επειδή οι ασθενείς έχουν πάρα πολύ ινσουλίνη για τις μεταβολικές ανάγκες της στιγμής, πώς εμείς οι γιατροί πρέπει να το διαχειριστούμε; Χρειάζεται πολύς χρόνος μιλώντας με τον ασθενή μας. Πρέπει εμείς οι ιατροί αρχικά να κατανοήσουμε πώς λαμβάνουν τις αποφάσεις τους σχετικά με τη λήψη της ινσουλίνης. Πώς παίρνουν αυτές τις αποφάσεις πριν το γεύμα; Αν χρησιμοποιούν κάποια αναλογία ινσουλίνης προς υδατάνθρακες; Αν χρησιμοποιούν κάποια κλίμακα διόρθωσης; Εάν λαμβάνουν την ινσουλίνη τους στην αρχή ή μετά το γεύμα; Ακόμα και εάν ελέγχουν πάντα το σάκχαρο τους προ του γεύματος (το οποίο συχνά οι ασθενείς αναφέρουν ότι δεν το κάνουν);

Θα πρέπει να κατανοήσουμε όλες αυτές τις μεταβλητές και στη συνέχεια να έχουμε υπ’ όψιν ότι αυτό που οι ασθενείς μας λένε μπορεί να μην είναι πάντα αυτό που πραγματικά κάνουν. Θα πρέπει να τους ρωτήσουμε για ορισμένες διαφοροποιήσεις από τις συνηθισμένες συνθήκες. Για παράδειγμα, "Αυτό είναι ό, τι κανονικά θα κάνετε, αλλά τι θα κάνατε αν επρόκειτο μετά το φαγητό να πάτε για μια βόλτα; Θα αλλάζατε τη δόση της ινσουλίνης - ναι ή όχι;" Αυτό μας βοηθά να κατανοήσουμε πως σκέφτονται οι ασθενείς μας.

Είναι επίσης πολύ σημαντικό να τους ρωτήσουμε γιατί νομίζουν ότι έχουν υπογλυκαιμίες. Μπορούν να έχουν μια πολύ σαφή ιδέα και μπορεί να έχουν προκύψει λόγω της ανησυχίας για την κατοχή υψηλών επιπέδων σακχάρου. Μπορούν π.χ. να λένε, "Πήγα σε μία καφετέρια ή ένα εστιατόριο και ήπια ή έφαγα κάτι το οποίο ήταν πραγματικά υψηλής θερμιδικής αξίας, έτσι είπα ότι πρόκειται να δώσω στον εαυτό μου 20 μονάδες ινσουλίνης γιατί απλά δεν θέλω να ανεβεί υψηλά το σάκχαρο μου". Αυτός είναι ένας ασθενής που είναι πιο φοβισμένος από την υπεργλυκαιμία παρά από την υπογλυκαιμία. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να αφιερώσουμε χρόνο υπενθυμίζοντάς στον ασθενή μας ότι η υπογλυκαιμία είναι επικίνδυνη, ότι οι παράμετροι ελέγχου της γλυκόζης που συνδέονται με μείωση του κινδύνου μικροαγγειακών επιπλοκών είναι HbA1c και όχι τόσο κάποιες από τις μετρήσεις του σακχάρου που ξεπερνούν τον στόχο. Παίρνει πολύ χρόνο λοιπόν μιλώντας με τους ασθενείς μας να κατανοήσουν αυτό το πρόβλημα.

Τα εργαλεία για τη διαχείριση του διαβήτη

Η άσκηση είναι μία άλλη μεταβλητή για την οποία πρέπει να μιλήσουμε με τους ασθενείς μας που έχουν υπογλυκαιμίες. Η υπογλυκαιμία μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια ή μετά την άσκηση. Θα πρέπει να καταλάβουμε τον τύπο άσκησης του ασθενούς, τι τους αρέσει να κάνουν, διότι διάφορες μορφές άσκησης έχουν διαφορετικά αποτελέσματα στα επίπεδα σακχάρου.

Πρέπει να βοηθήσουμε τους ασθενείς μας να κατανοήσουν πώς να πάρουν μια λογική δόση ινσουλίνης για κάθε γεύμα, κάθε φορά που τρώνε και πώς να προσαρμόσουν καλύτερα την ινσουλίνη τους για την άσκηση. Αν μπορέσουμε να το κάνουμε αυτό και να χρησιμοποιήσουμε τα εργαλεία που έχουμε στη διάθεσή μας, μπορούμε να τους βοηθήσουμε να αποφύγουν τις υπογλυκαιμίες. Τα τελευταία χρόνια, διάφορες τεχνικές όπως το CGM και οι αντλίες που αναστέλλουν τη χορήγηση ινσουλίνης όταν προβλέπουν ότι ο ασθενής θα υποστεί υπογλυκαιμία (βλέπε Medtronic Σύστημα MiniMed 640G), έχουν έρθει στην αγορά και είναι πολύ χρήσιμα. Ωστόσο, είναι χρήσιμα μόνο αν ο ασθενής σας βρίσκει ότι είναι και εξυπηρετικά. Ως θεράποντες ιατροί, θα πρέπει να καθίσουμε και να μιλήσουμε με τους ασθενείς μας και να σκεφτούμε τι εργαλεία μπορούμε να τους δώσουμε για να τους βοηθήσουμε στη διαχείριση αυτού του προβλήματος της υπογλυκαιμίας.

Για τα άτομα με ΣΔ2 που δεν κάνουν χρήση ινσουλίνης τα πράγματα είναι περισσόετρο εύκολα διότι πια υπάρχουν στη φαρέτρα μας πολλά αντιδιαβητικά δισκία που σπάνια προκαλούν υπογλυκαιμία. Φάρμακα όπως η μετφορμίνη, οι SGLT-2 αναστολείς (βλέπε dapagliflozin και empagliflozin), η πιογλιταζόνη, οι γλιπτίνες (βλέπε sitaglipitin, alogliptin κ.α.) και τα GLP-1 ανάλογα (βλέπε liraglutide κ.α.) δεν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμιών σε αντίθεση με τις σουλφονυλουρίες.

Αν μπορέσουμε να αποφύγουμε τις συχνές υπογλυκαιμίες, μπορούμε να αποτρέψουμε τους ασθενείς μας από το φαινόμενο της ανεπίγνωστης υπογλυκαιμίας που τους βάζει πραγματικά σε κίνδυνο για θνησιμότητα, ατυχήματα και διαταραχές στην καθημερινή τους ζωή. Αν μπορέσουμε να αποφύγουμε τις συχνές υπογλυκαιμίες, μπορούμε να βοηθήσουμε τους ασθενείς μας να επιτύχουν ένα καλύτερο έλεγχο της γλυκόζης, επειδή δεν θα είναι πια τόσο φοβισμένοι.

Educating Patients About Hypoglycemia Prevention and Self-Management. Jeff Unger, MD. Clinical Diabetes 2013 Oct; 31(4): 179-188. http://dx.doi.org/10.2337/diaclin.31.4.179

Νικόλαος Βάλβης Ενδοκρινολόγος Διαβητολόγος στην περιοχή της Λάρισας.